Анкета-заявление
соискателя квалификационного аттестата

1. Фамилия, имя, отчество соискателя - указать полностью (при смене фамилии в скобках указать прежнюю фамилию): Путин Владимир Владимирович

2. Гражданство: РФ

3. Дата рождения: 07.10.1952 г.

4. Паспортные данные: серия 0000 N 000000, выдан УВД г. Москвы, 00.00.0000 г.

5. Регистрация по месту жительства: 119334, г. Москва, ул. Питерская, д.00, кв.00

6. Фактический адрес проживания: 143084, Московская обл., Одинцовский р-н, резиденция «Ново-Огарёво»

7. Контактные телефоны: рабочий (495) 0000000, домашний (495) 0000000, мобильный (900) 0000000, Email: putin@kremlin.ru

8. Имеется ли высшее образование: да
наименование высшего учебного заведения: Ленинградский государственный университет (ЛГУ)
год окончания: 1975
специальность: международное право
квалификация по диплому: юрист

9. Имелся ли факт аннулирования квалификационного аттестата? нет
В случае положительного ответа указать серию и номер аттестата, дату и номер протокола Аттестационной комиссии о присвоении квалификации, а также дату и номер протокола Аттестационной комиссии об аннулировании аттестата - по каждому аннулированному аттестату:

10. Место работы в настоящее время:
наименование организации: Администрация Президента Российской Федерации
должность: Президент Российской Федерации
дата устройства на работу: 07.05.2012 г.
адрес организации: 103132, г. Москва, Старая пл., д.4

11. Имелся ли факт успешной сдачи базового квалификационного экзамена: нет
дата сдачи:
место сдачи:

12. Прошу разрешить мне - Путину Владимиру Владимировичу
сдать квалификационный экзамен: Базовый квалификационный экзамен
предполагаемое место сдачи экзамена: НАУФОР, Москва
предполагаемая дата сдачи экзамена: 01.09.2015 г.

Настоящим выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных Саморегулируемой (некоммерческой) организацией "Национальная ассоциация участников фондового рынка" (Место нахождения: г. Москва, ул. Воронцовская, д. 35 "б", корп.1) и ООО "Консалтинговый центр "НАУФОР" (Место нахождения: г. Москва, ул. Воронцовская, д. 35 "б", стр.1), в том числе для передачи указанных персональных данных в Банк России в целях ведения реестра аттестованных лиц в течение всего срока ведения указанного реестра.


Дата заполнения:
25.08.2015 г.                Личная подпись соискателя:

При заполнении образца анкеты использованы
данные открытых источников, ru.wikipedia.org